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| Füllen Sie dieses Formular aus und Sie erhalten ein Dokument zur Unterschrift, das Sie uns bitte in zweifacher Ausfertigung einreichen. Die eingegebenen Daten werden von uns nicht gespeichert, selbstverständlich steht Ihnen frei, bestimmte Felder leerzulassen und manuell in den Antrag einzutragen. |
| Name |
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| Vorname |
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| Privatadresse: |
| Strasse |
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| PLZ, Ort |
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| Telefon (privat) |
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| Mobiltelefon (privat) |
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| Niedergelassen |
Ja Nein, angestellt bei |
| Praxisadresse: |
| Strasse |
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| PLZ, Ort |
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| Bundesland |
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| Telefon |
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| Fax |
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| Homepage: |
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| e-mail |
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| Bankverbindung: |
| Konto |
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| Bankleitzahl |
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| Bank |
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Spezielle Ausbildung
(Nachweis erforderlich): |
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| Gründungsjahr Praxis: |
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| Nennen Sie uns zwei Mitglieder, die Ihre Mitgliedschaft befürworten: |
| Name Mitglied 1: |
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| Name Mitglied 2: |
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| Welche Behandlungsmethoden werden in Ihrer Praxis angewandt: |
| Intubationsnarkose: |
Ja Nein |
| Inhalationssedierung: |
Ja Nein Mit Prämedikation: Ja Nein |
| Hypnosetechniken: |
Ja Nein |
| Seit wann behandeln Sie vorwiegend Kinder in Ihrer Praxis? |
| Wie hoch ist der Kinderanteil (0-12) in Ihrer Praxis (Bei Gemeinschaftspraxen oder Angestelltenverhältnis der Kinderanteil des Antragstellers): % |
Besuchte Fortbildung für Kinderzahnheilkunde in den letzten fünf Jahren:
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Publikationen der letzten fünf Jahre:
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Betreuung von öffentlichen Einrichtungen: ( Kindergärten, Heime, etc.):
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| Mitglied der Gesellschaft für Primärprophylaxe und Kinderzahnheilkunde seit: |
Mitglied in anderen Gesellschaften:
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| ordentliches Mitglied EUR 130,- |
mit Website-Eintrag zusätzlich EUR 30,- (nur niedergelassene Zahnärzte).
Falls mit Website-Eintrag bitte PraxisÖffnungszeiten mit angeben:
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| außerordentliches Mitglied EUR 65,- |
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